Im Januar 2017 wurden die Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt, was eine bedeutende Veränderung für Pflegebedürftige darstellte. Seitdem wird die Pflegebedürftigkeit anhand dieser Pflegegrade festgestellt. Wenn sich die Pflegesituation eines Menschen verändert und offensichtlich mehr Unterstützung von außen benötigt wird, ist es ratsam eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt werden.
Heute möchten wir Ihnen erklären, wie ein Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades gestellt wird. Wir werden Ihnen auch Informationen über den Ablauf, die Zeitdauer und den eventuellen Widerspruch geben.
Gut zu wissen: So teilt die Pflegekasse Pflegebedürftigen einen Pflegegrad zu
In Deutschland unterstützt die Pflegekasse Menschen, die pflegebedürftig sind, aktiv. Versicherten stehen verschiedene Leistungen wie Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege oder der Entlastungsbetrag zur Verfügung, die sie in Anspruch nehmen können, um ihren pflegerischen Alltag zu bewältigen. Allerdings können diese Leistungen nur in Anspruch genommen werden, wenn die Versicherten in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang Beiträge in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben. Eine weitere Voraussetzung ist das Vorliegen eines anerkannten Pflegegrades.
Da Pflegebedürftige nicht automatisch einen Pflegegrad zugewiesen bekommen, müssen sie selbst aktiv werden. Sie können bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen. Sobald der Antrag bei der Pflegeversicherung eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD), früher bekannt als Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), mit der Begutachtung der Pflegesituation.
Der Gutachter begutachtet die Selbstständigkeit des Antragstellers in sechs verschiedenen Lebensbereichen im häuslichen Umfeld. Danach übermittelt der Gutachter seine Beobachtungen an die Pflegekasse und gibt eine Empfehlung für einen Pflegegrad ab. Die Pflegekasse informiert dann die Betroffenen per Post über den zugeteilten Pflegegrad.
Tipp: Überprüfen Sie Ihren Pflegegrad
Ab dem 1. Juli 2017 erfolgte die Überleitung von Pflegestufen auf Pflegegrade. Seit dieser Zeit hat etwa jeder Fünfte möglicherweise Anspruch auf einen höheren Pflegegrad, selbst wenn sich ihre Pflegesituation nicht verändert hat. Aus diesem Grund empfehlen wir Ihnen, Ihre Möglichkeiten für eine Höherstufung zu prüfen. Es könnte sich für Sie lohnen.
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War die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade gerecht?
Im Jahr 2017 erhielten etwa 2,7 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland einen Bescheid von ihrer Pflegekasse. In diesem Bescheid wurden sie über die Umstellung ihrer Pflegestufe auf einen Pflegegrad informiert. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es seitdem fünf Pflegegrade. Zum Beispiel wurde jemand, der zuvor in Pflegestufe 1 eingestuft war, nun in Pflegegrad 2 eingeteilt. Wer zusätzlich von eingeschränkter Alltagskompetenz betroffen war, erhält nun Leistungen des Pflegegrades 3.
In den letzten Jahren haben der Gesetzgeber und die Krankenkassen ausführlich geprüft, ob die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade tatsächlich zu vergleichbaren Leistungen geführt hat. Das Ergebnis dieser Untersuchungen war, dass jeder fünfte pflegebedürftige Mensch entweder zu hoch oder zu niedrig eingestuft wurde. Diejenigen, die zu hoch eingestuft wurden, sind jedoch durch den Gesetzgeber geschützt: Sie haben Bestandsschutz. Das bedeutet, dass sie weiterhin mehr Leistungen erhalten, als ihnen nach dem neuen Bewertungssystem zusteht, aber dennoch nicht auf einen niedrigeren Pflegegrad herabgestuft werden.
Deshalb ist eine Pflegegrad-Höherstufung sinnvoll
Wenn Sie eine Höherstufung des Pflegegrades für Ihren pflegebedürftigen Angehörigen beantragen, bedeutet das anfangs zwar einen gewissen Aufwand. Dennoch zahlt sich dieser Schritt im wahrsten Sinne des Wortes aus, wenn er bewilligt wird, denn den Pflegegrad zu erhöhen bringt einige Vorzüge mit sich. Mit einem höheren Pflegegrad besteht möglicherweise ein Anspruch auf zusätzliche Leistungen oder ein höheres Budget für pflegebezogene Dienstleistungen.
Dies trifft insbesondere auf das Pflegegeld und die Pflegesachleistungen zu. Bei Pflegegrad 1 erhält Ihr Familienmitglied weder Pflegegeld noch Pflegesachleistungen. Ab Pflegegrad 2 steigen die finanziellen Mittel je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit an. Auf diese Weise möchte die Pflegekasse sicherstellen, dass Betroffene entsprechend ihrem Pflegebedarf ausreichend Unterstützung im Pflegealltag erhalten. Generell gilt, je höher der pflegegrad ist, desto höher sind auch die Leistungen der Pflegekasse.
Wer kann eine Höherstufung des Pflegegrades beantragen?
Menschen, die eine Höherstufung ihres Pflegegrades beantragen, sind mit ihrem aktuellen Pflegegrad nicht zufrieden. Sie sind der Meinung, dass der Pflegebedarf ihres pflegebedürftigen Angehörigen die Leistungen übersteigt, die für den aktuellen Pflegegrad vorgesehen sind.
Dies kann aus verschiedenen Gründen der Fall sein:
- Der Gesundheitszustand der zu pflegenden Person hat sich verschlechtert, insbesondere bei fortschreitenden Krankheiten wie Multiple Sklerose. Der aktuelle Pflegegrad spiegelt dann möglicherweise nicht mehr angemessen die Pflegesituation wider.
- Der Pflegegrad war von Anfang an zu niedrig. Es kommt vor, dass die Ergebnisse der Pflegebegutachtung zu einer unpassenden Einstufung führen. Fehler bei der Begutachtung sind möglich. Es ist denkbar, dass die Selbstständigkeit in bestimmten Bereichen, wie beispielsweise Mobilität, höher eingeschätzt wurde, als sie tatsächlich ist.
Wann sollten Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen?
Es ist ratsam, einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades zu stellen, wenn Sie denken, dass der aktuelle Pflegegrad die tatsächliche Pflegesituation nicht angemessen widerspiegelt. Es gibt verschiedene Anzeichen, die darauf hindeuten können:
- Die Leistungen, die Ihnen gemäß Ihrem aktuellen Pflegegrad zustehen, entsprechen nicht Ihren tatsächlichen Bedürfnissen im Alltag. Zum Beispiel haben Sie Pflegegrad 1 und Ihnen stehen keine Pflegesachleistungen zu, obwohl Sie täglich auf die Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes angewiesen sind.
- Obwohl sich Ihr Pflegegrad in den letzten Monaten nicht geändert hat, hat Ihre Selbstständigkeit stark abgenommen.
- Wenn Sie die Bewertungskriterien für die Pflegebegutachtung betrachten, glauben Sie, dass Sie nun in jedem Lebensbereich deutlich mehr Punkte erhalten würden. Zu den Lebensbereichen gehören beispielsweise Mobilität, Selbstversorgung und die Bewältigung des Alltags sowie soziale Kontakte. Ein Blick auf Ihr bisheriges Pflegegutachten kann Ihnen dabei eine Orientierung geben.
Ist eine Rückstufung möglich?
Viele Menschen, die pflegebedürftig sind, machen sich Gedanken darüber, dass ein Antrag auf Höherstufung ihres Pflegegrades am Ende zu einem niedrigeren Pflegegrad führen könnte. Tatsächlich ist dies möglich, insbesondere wenn sich der Gesundheitszustand verbessert hat oder der Pflegeaufwand nicht mehr so hoch ist.
Zum Beispiel könnte ein Patient, der einen Schlaganfall erlitten hat und im Laufe der Zeit an Mobilität gewonnen hat, bei einer erneuten Prüfung einen niedrigeren Pflegegrad zugewiesen bekommen.
Generell ist es wichtig zu wissen, dass die Pflegekasse die Situation sehr genau prüft, um sicherzustellen, dass Betroffene die richtigen Leistungen erhalten, die sie benötigen.
Besonders geschützt sind Menschen, die bereits vor der Umstellung auf Pflegegrade eine Pflegestufe hatten. Für sie gilt der sogenannte Bestandsschutz. In dem Fall werden sie nur dann auf einen niedrigeren Pflegegrad herabgestuft, wenn sie keinen Pflegebedarf mehr haben. Diese Regelung ist im § 140 SGB XI verankert.
So stellen Sie den Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads
Wenn Sie eine Anpassung Ihres Pflegegrades wünschen, müssen Sie diesen stets bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Dort erhalten Sie auch ein Formular für die Höherstufung des Pflegegrades. Hier ist eine Schritt-für-Schritt-Anleitung, um den Prozess schnell in Gang zu setzen:
- Schritt 1: Überprüfen Sie Ihren aktuellen Pflegegrad. Vergleichen Sie dazu die damalige Pflegesituation mit der heutigen. Haben sich grundlegende Veränderungen in Bezug auf Ihre Selbstständigkeit ergeben? Es kann hilfreich sein, die Begründung für eine Höherstufung mit einem Experten wie Ihrem Arzt, dem Pflegedienst oder einem Pflegeberater zu besprechen. Ein Pflegegradrechner kann ebenfalls nützliche Hinweise geben.
- Schritt 2: Stellen Sie den Antrag bei Ihrer Pflegekasse. Fordern Sie das Antragsformular für die Pflegegrad-Höherstufung von Ihrer Pflegekasse an, beispielsweise als PDF. Viele Pflegekassen stellen das Formular auf der jeweiligen Seite zur Verfügung. Füllen Sie das Formular wahrheitsgemäß und vollständig aus, unterschreiben Sie es und senden Sie es zurück. Falls Sie dazu nicht in der Lage sind, kann ein Betreuer dies für Sie übernehmen.
- Schritt 3: Vereinbaren Sie einen Begutachtungstermin. Der Medizinische Dienst (MD) wird sich mit Ihnen in Verbindung setzen. Sollte der MD nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen einen Gutachter schicken können, stellt die Pflegekasse Ihnen drei unabhängige Gutachter zur Auswahl.
- Schritt 4: Bereiten Sie sich auf die Pflegebegutachtung vor. Der Gutachter kommt zu Ihnen nach Hause und beurteilt Ihre Selbstständigkeit mithilfe verschiedener Instrumente. Bereiten Sie wichtige Dokumente wie Arztberichte, Medikamentenpläne und Krankenhausentlassungsberichte vor. Ein Pflegetagebuch kann ebenfalls hilfreich sein, um den Pflegeaufwand zu dokumentieren.
- Schritt 5: Warten Sie auf den Bescheid der Pflegekasse. Der Gutachter fasst seine Beobachtungen in einem Gutachten zusammen und sendet es zusammen mit einer Empfehlung für einen Pflegegrad an die Pflegekasse. Diese trifft die endgültig.
Entscheidung. Sie hat maximal 25 Arbeitstage Zeit, Ihnen mitzuteilen, ob die Pflegegrad-Höherstufung genehmigt ist oder nicht.
Besonderheiten bei der Höherstufung des Pflegegrads
Die Zuweisung eines Pflegegrades hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab und kann in bestimmten Situationen besondere Aspekte erfordern. Ein solcher Fall tritt beispielsweise auf, wenn es um die Höherstufung des Pflegegrades bei Kindern geht. Eine weitere besondere Situation liegt etwas weiter zurück – im Jahr 2017 gab es eine automatische Höherstufung für Pflegebedürftige durch die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade. Im folgenden Abschnitt werden wichtige Hinweise zu diesen speziellen Situationen und Umstellungen gegeben.
Besonderheiten bei der Höherstufung des Pflegegrades bei Kindern
Die Pflegekasse ermittelt, ob ein Kind pflegebedürftig ist, durch das gleiche Verfahren wie bei Erwachsenen – eine Pflegebegutachtung ist daher auch hier entscheidend. Allerdings wird die vorhandene Selbstständigkeit des Kindes nicht mit der von Erwachsenen verglichen, sondern mit der von Gleichaltrigen ohne Beeinträchtigungen. Eltern können ebenfalls einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades für ihr Kind stellen. Für pflegebedürftige Kinder in einem bestimmten Alter gibt es zudem eine automatische Erhöhung des Pflegegrades.
Eine spezielle Regelung besagt, dass Kinder bis zu einem Alter von 18 Monaten grundsätzlich einen Pflegegrad höher erhalten. Dieser Pflegegrad bleibt bis zum vollendeten 18. Lebensmonat des Kindes bestehen und wird dann angepasst. Interessanterweise gelten Kinder ab 11 Jahren als selbstständig in allen Bereichen, die für den Pflegegrad von Bedeutung sind. Dies bedeutet, dass der Pflegegrad für Kinder ab diesem Alter genauso ermittelt wird wie für Erwachsene.
Was tun, wenn der Antrag auf Höherstufung abgelehnt wurde?
Es kommt leider häufig vor, dass die Pflegekasse einen Antrag auf Pflegegrad-Höherstufung ablehnt. Doch das bedeutet nicht, dass Sie das einfach hinnehmen müssen. Innerhalb eines Monats können Sie Widerspruch einlegen, und das funktioniert folgendermaßen:
- Legen Sie Widerspruch ein: Verfassen Sie ein formloses Schreiben, in dem Sie klarstellen, dass Sie dem Bescheid der Pflegekasse widersprechen. Zum Beispiel könnten Sie schreiben: „Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom TT.MM.JJJJ und der Ablehnung meines Antrags auf Höherstufung. Eine ausführliche Begründung folgt in einem separaten Schreiben.“
- Liefern Sie eine Begründung nach: In einem weiteren Schreiben erklären Sie, warum Ihrer Meinung nach ein höherer Pflegegrad gerechtfertigt ist. Beziehen Sie sich am besten auf das Gutachten. Wenn das Gutachten nicht dem Bescheid beiliegt, fordern Sie es unbedingt von der Pflegekasse an. Oft ist es schwierig für Laien, das Pflegegutachten ausreichend zu verstehen und darauf zu reagieren. Daher empfehlen wir, die Unterstützung eines Pflegesachverständigen oder eines Pflegestützpunkts in Anspruch zu nehmen.
- Haben Sie Geduld: Nach dem Widerspruch bezüglich der Pflegegrad-Höherstufung müssen Sie etwas Geduld aufbringen. Die Pflegekasse prüft nun, ob und inwieweit Ihrem Widerspruch stattgegeben werden kann. Falls Ihr Widerspruch erfolglos bleibt, bleibt Ihnen nur noch die Möglichkeit, Klage vor dem Sozialgericht einzureichen oder nach sechs Monaten einen erneuten Antrag auf Höherstufung zu stellen. Es sei denn, Ihre gesundheitliche Situation hat sich drastisch verschlechtert.
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Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads ausfüllen
Wenn Sie feststellen, dass der Ihnen zugewiesene Pflegegrad nicht mehr ausreicht, um Ihre Pflegebedürfnisse angemessen zu decken, ist es an der Zeit, einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades zu stellen. Dieser Schritt ebnet den Weg für eine erneute Begutachtung Ihrer Situation und die Möglichkeit auf angemessene Pflegeleistungen.
Im Gegensatz zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung ist der Antrag auf Höherstufung weniger umfangreich und kann in fünf Abschnitte unterteilt werden:
- Persönliche Angaben: Beginnen Sie damit, die erforderlichen Informationen über sich selbst und Ihre Pflegeversicherung einzutragen.
- Bevollmächtigte Person: Hier können Sie eine vertrauenswürdige Person angeben, die Sie bei der Kommunikation und dem Datenaustausch mit den Krankenkassen unterstützt. Falls sich Ihre Vertretung seit Ihrem letzten Antrag geändert hat, fügen Sie entsprechende Nachweise hinzu.
- Grund für die Höherstufung: Da Sie eine Erhöhung Ihrer Pflegeleistungen beantragen, markieren Sie diesen Abschnitt entsprechend. Geben Sie kurz an, warum sich Ihre Pflegesituation verschlechtert hat und warum Sie einen höheren Pflegegrad benötigen.
- Termin für die Begutachtung: Um eine Höherstufung zu erreichen, wird eine weitere Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erforderlich sein. Hier können Sie Ihre bevorzugten Tage für den Termin angeben, allerdings besteht keine Garantie, dass diese berücksichtigt werden können.
- Unterschrift und MDK-Gutachten: Unterschreiben Sie den Antrag oder lassen Sie ihn von Ihrer bevollmächtigten Person unterzeichnen. Fordern Sie bei Ihrer Pflegeversicherung das vorherige Gutachten des Antrags auf Pflegeleistungen an, um Unterschiede zur aktuellen Situation aufzuzeigen. Dies ermöglicht dem MDK, sich ein genaueres Bild Ihrer Pflegesituation zu machen.
Nachdem Sie den Antrag eingereicht haben, wird sich der MDK mit Ihnen in Verbindung setzen, um eine erneute Begutachtung durchzuführen. Im Idealfall erhalten Sie nach einigen Wochen einen höheren Pflegegrad mit verbesserten Pflegeleistungen.
