Der Medizinische Dienst, kurz MD (früher MDK), ist eine Organisation, die unter anderem für die Begutachtung von Personen zuständig ist, die einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben und gesetzlich versichert sind. Der MD bewertet dann den Grad der Pflegebedürftigkeit und erstellt ein Gutachten für die gesetzlichen Krankenversicherungen. Erfahren Sie hier mehr über den Medizinischen Dienst und seine Aufgaben, sowie Tipps für den Gutachtertermin und zur Vorbereitung darauf.
Was ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)?
Der MDK, der Medizinische Dienst der Krankenkasse, ist ein Dienst, der unabhängig medizinische Beratung und Begutachtung bietet und objektiv nach vordefinierten Kriterien bewertet. Seitdem das MDK-Reformgesetz 1MDK-Reformgesetz in Kraft getreten ist bewertet der medizinische Dienst unabhängig von den Krankenkassen. Durch eine Checkliste stellt der MDK sicher, dass alle Pflegebedürftigen unter gleichen Bedingungen Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten. Gemäß dem Sozialgesetz agiert der MDK fachlich unabhängig, und Gutachter*innen handeln ausschließlich nach ihrem ärztlichen und pflegefachlichen Gewissen.
Das Gutachten des MDK ist entscheidend für die Einordnung in einen Pflegegrad. Der Hauptzweck des MDK besteht darin festzustellen, wie stark eine Person pflege- und hilfsbedürftig ist, um den Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung zu ermöglichen.
Im Falle eines Pflegefalls in Ihrer Familie müssen Sie oder ein Angehöriger zunächst einen Antrag auf Pflegegrad bei der Pflegekasse stellen, ohne einen spezifischen Pflegegrad anzugeben. Der MDK wird dann mit Ihnen Kontakt aufnehmen, um einen Begutachtungstermin zu vereinbaren und den Pflegegrad festzulegen.
Falls Sie oder Ihr:e Angehörige:r bereits einen anerkannten Pflegegrad haben, aber der Meinung sind, dass dieser nicht ausreichend ist, können Sie einen Antrag auf Anpassung des Pflegegrades stellen.
MDK – Aufgaben auf einen Blick
Der MD (ehemals MDK) umfasst verschiedene Aufgabenbereiche, wie zum Beispiel:
- Sicherung der Pflegequalität
- Pflegebegutachtung
- Patientenschutz
- Prüfen von Krankenhausabrechnungen
- Überprüfung von neuen Behandlungsmethoden
- Beratung und Begutachtung
Sicherung der Pflegequalität
Die Mitarbeitenden des medizinischen Dienstes prüfen einmal jährlich die Qualität der verschiedenen Pflegedienste und veröffentlicht diese Ergebnisse.
Pflegebegutachtung
Jedes Jahr besuchen Pflegeexperten oder Ärzte des MDK über 1,4 Millionen Menschen, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. In persönlichen Gesprächen wird ermittelt, wie viel Unterstützung die betreffende Person benötigt, dabei kommt es auch zur Berechnung des Pflegegrades. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen werden in einem Gutachten festgehalten, das als Grundlage für die Leistungen der Pflegekasse dient.
Patientenschutz
Die Krankenkassen stehen zur Verfügung, um zu unterstützen, wenn ein Verdacht auf einen Behandlungs- oder Pflegefehler besteht. Der MDK führt durch ein Fachgutachten eine Untersuchung durch, um festzustellen, ob ein Fehler vorliegt und ob dadurch ein Schaden entstanden ist. Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung ist dieses Gutachten kostenfrei.
Prüfen von Krankenhausabrechnungen
Der MDK kümmert sich um Begutachtungen für die Krankenversicherungen. Jedes Jahr werden in deutschen Krankenhäusern etwa 20 Millionen Menschen behandelt. Die Rechnung für die Behandlung wird an die Krankenkasse geschickt. Das Abrechnungsverfahren zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen ist jedoch komplex. Daher kann es vorkommen, dass eine Rechnung Fehler enthält. Wenn eine Krankenkasse Zweifel an einer Rechnung hat, wird diese vom MDK überprüft.
Überprüfung von neuen Behandlungsmethoden
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können zwar Fortschritte bringen, sind aber nicht automatisch besser als bewährte Verfahren. Das gilt auch für neue Arzneimittel wie Krebsmedikamente. Aus diesem Grund prüft der MDK im Auftrag der Krankenkasse, ob der Einsatz einer neuen Methode sinnvoll wäre. Dabei orientiert sich der MDK an der evidenzbasierten Medizin, die auf wissenschaftlich überprüften Methoden beruht und deren Wirksamkeit nachgewiesen wurde.
Beratung und Begutachtung
Der MDK als Beratungs- und Begutachtungsdienst hilft den Krankenkassen dabei, sicherzustellen, dass ihre Versicherten angemessen versorgt werden. Die Ärzte des MDK stehen zur Beantwortung von Fragen zu verschiedenen Themen wie Hilfsmitteln (z.B. Beinprothesen oder Hörgeräten), Rehabilitationsmaßnahmen oder häuslicher Krankenpflege zur Verfügung. Darüber hinaus wird der MDK auch bei Fragen zur Arbeitsunfähigkeit von Versicherten hinzugezogen. In manchen Fällen sind dabei Untersuchungen durch die Ärzte des MDK notwendig.
Wer sind die Gutachter des medizinischen Dienstes?
Die Experten des Medizinischen Dienstes (MD) sind erfahrene Fachkräfte im Bereich Pflege, Medizin oder haben andere relevante Qualifikationen. Diese Fachleute arbeiten beim MD und sind nicht bei Ihrer Pflegekasse angestellt.
Der Medizinische Dienst ist eine unabhängige Organisation des öffentlichen Rechts und handelt neutral, unabhängig von möglichen Interessen der Pflegeversicherung. Dies gewährleistet eine faire Begutachtung, bei der sichergestellt wird, dass Sie alle Unterstützung und Leistungen erhalten, die Ihnen entsprechend Ihrer individuellen Situation zustehen.
In 5 Schritten zum Pflegegrad
Antrag auf Pflegegrad
Sie haben verschiedene Möglichkeiten, einen Antrag auf Pflegegrad zu stellen. Dies kann entweder über ein Onlineformular, per Brief, telefonisch oder persönlich im Pflegestützpunkt erfolgen. Wenn Sie sich für eine schriftliche Anfrage entscheiden, müssen Sie vor dem Begutachtungstermin keine detaillierten Angaben machen. Für telefonische Anfragen steht Ihnen ein Fragebogen zur Pflegebegutachtung vom MDK zur Verfügung.
Beauftragung des MDK
Nachdem Sie den Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MDK) mit der Begutachtung. Der MDK prüft dann, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. So wird sichergestellt, dass Sie die benötigten Leistungen erhalten. Privat Versicherte werden in der Regel vom Gutachterdienst Medicproof kontaktiert.
Ankündigung des MDK-Gutachters
Ein Gutachter wird sich rechtzeitig bei Ihnen melden, um den Termin für die Begutachtung mitzuteilen. Auf diese Weise haben Sie genügend Zeit, einen Angehörigen oder eine Pflegeperson zum Termin einzuladen.
Die MDK-Begutachtung
Der Gutachter kommt zu Ihnen nach Hause, um sich ein Bild von Ihrer Pflegesituation zu machen. Er prüft, inwieweit Sie auf Hilfe angewiesen sind und ob Sie Hilfsmittel benötigen. Es wird empfohlen, offen über Ihre Situation zu sprechen, damit eine objektive Bewertung möglich ist.
Festlegung des Pflegegrades
Nachdem alle Informationen vorliegen, wird Ihnen ein Pflegegrad zugewiesen. Dies erleichtert es, zukünftige Leistungen schnell und zuverlässig zu genehmigen. Der Pflegegrad kann sich im Laufe der Zeit ändern. Wenn Sie eine Anpassung wünschen, können Sie sich an Ihre Pflegekasse wenden.
Es steht Ihnen frei einen Widerspruch einzulegen, falls Sie mit der Einstufung des MDK unzufrieden sein sollten, damit Sie auch die Leistungen bekommen, die Ihnen zustehen.
Vorbereitung der MDK Begutachtung
Hier finden Sie unsere MDK-Checkliste mit allen erforderlichen Dokumenten, die Sie vor Ihrer Pflegebegutachtung zusammenstellen können. Es ist wichtig sicherzustellen, dass Sie alle erforderlichen Unterlagen griffbereit haben, da dies den Prozess vereinfacht und vor allem auch beschleunigt:
- Fragen, die Sie dem Gutachter stellen möchten.
- Berichte Ihres behandelnden Arztes.
- Namen und Kontaktdaten Ihrer behandelnden Ärzte.
- Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus.
- Eine Liste aller einzunehmenden Medikamente.
- Falls vorhanden, Ihren Behindertenausweis.
- Sofern verfügbar, die Pflegedokumentation oder das Pflegetagebuch.
- Kontaktdaten der Person, die bisher für die Pflege verantwortlich war.
- Eine Liste der bereits genutzten Hilfsmittel.
Wie läuft die Begutachtung des medizinischen Dienstes ab?
Nachdem der Termin für die Pflegebegutachtung vereinbart wurde, ist es wichtig zu überprüfen, ob alle erforderlichen Unterlagen vorhanden sind. Sie können dies anhand unserer Checkliste oben überprüfen. Vor dem Termin können Sie sich auch Gedanken zu einigen Fragen machen oder sie mit Ihrem oder Ihrer Angehörigen besprechen, wenn es um deren Pflegebedürftigkeit geht:
- Welche Herausforderungen habe ich im Alltag?
- Wo benötige ich Unterstützung oder wünsche sie mir?
- Was kann ich selbstständig erledigen?
Wenn Sie bereits von einem Familienmitglied oder einer anderen Person gepflegt werden oder eine Person pflegen, ist es ratsam, gemeinsam an diesem Termin teilzunehmen. Auf diese Weise können Sie sich gegenseitig unterstützen und beispielsweise die Fähigkeiten objektiv einschätzen.
Wenn Sie Medikamente einnehmen, halten Sie Ihren Medikamentenplan bereit. Es ist auch ratsam, Arztberichte und Krankenhausberichte vorzubereiten. Falls Sie diese nicht zur Hand haben, müssen Sie sie nicht extra anfordern. Zusätzliche Daten können dem Gutachter oder der Gutachterin bei der Bewertung helfen. Sie können den Begutachtungsprozess auch unterstützen, indem Sie einen MDK-Fragebogen zur Pflegebegutachtung im Voraus ausfüllen. Die Angaben bilden eine gute Grundlage für das Gespräch.
Zuletzt, wenn Sie ein Pflegetagebuch führen, halten Sie dieses ebenfalls für den Begutachtungstermin bereit.
Ein:e Mitarbeiter:in des Medizinischen Dienstes (MDK) wird von der Pflegekasse zu Ihnen nach Hause geschickt, um anhand eines bestimmten Kriterienkatalogs Ihren Pflegegrad zu ermitteln. Dabei werden Ihre Fähigkeiten und Selbstständigkeit in acht Lebensbereichen, auch Module genannt bewertet, wobei sechs dieser Module für die Bewertung relevant sind. Jedes dieser Module beinhaltet spezifische Unterkriterien, die anhand der vorhandenen Einschränkungen mit Punktwerten bewertet werden.
Kinder, die unter 18 Monate alt sind werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, da bei ihnen eine grundlegende Pflegebedürftigkeit vorliegt. Mehr zu Pflegegrad bei Kindern.
Bewertung bei der MDK Begutachtung
Des Weiteren werden die sechs Module mit unterschiedlichen Gewichtungen in die Gesamtbewertung einbezogen. Bei Modul 2 und 3 wird das mit der höheren ermittelten Punktzahl berücksichtigt.
- Mobilität (10%)
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15%)
- Selbstversorgung (40%)
- Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (20%)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%)
Was wird bei der Begutachtung durch den medizinischen Dienst geprüft?
Vergessen Sie nicht, dass der Besuch des MDK keine Prüfung ist, die Sie bestehen müssen, um Pflegeleistungen zu erhalten. Sie sollten sich daher nicht unter Druck setzen und das Gefühl haben, sich mit übertrieben guten Leistungen präsentieren zu müssen. Es ist auch nicht ratsam, Ihre verbleibende Selbstständigkeit und Fähigkeiten schlechter darzustellen als sie tatsächlich sind. Gutachter sind darauf geschult, zu erkennen, wenn eine Situation dramatischer dargestellt wird als sie ist, und erkennen dies.
Das Ziel dieses Besuchs ist es, Ihren tatsächlichen Pflegebedarf festzustellen. Um dies zu ermöglichen, ist es wichtig, alle Angaben wahrheitsgemäß zu machen. Seien Sie daher realistisch bei der Selbstdarstellung und verschweigen oder verharmlosen Sie keine Probleme. Denn das Verschweigen oder Verharmlosen von Problemen kann dazu führen, dass Sie in einen niedrigeren Pflegegrad eingestuft werden, als Ihnen zustehen würde. Dadurch erhalten Sie möglicherweise nicht die erforderliche finanzielle und pflegerische Unterstützung, die Sie benötigen.
Wie bereits erwähnt, sind für die Bewertung sechs Lebensbereiche entscheidend, da sie Auskunft über die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen geben. Eine anerkannte Pflegebedürftigkeit wird dann attestiert, wenn die Pflegebegutachtung in den verschiedenen Lebensbereichen (Modulen) einen Wert von mindestens 12,5 Punkten ergibt. Es wird geprüft, ob der Pflegebedürftige noch in der Lage ist, seinen Alltag selbstständig zu bewältigen, oder ob Hilfe benötigt wird.
Mobilität
- Kann die Person verschiedene Körperhaltungen einnehmen?
- Hat die betroffene Person Probleme bei Bewegungen?
- Erfährt die Person in einer Position Schmerzen?
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Kann der Pflegebedürftige Personen erkennen und sich an Gesprächen beteiligen?
- Erkennt die Person Gefahren und kann sie einschätzen?
- Wie gut ist die örtliche und zeitliche Orientierung der Person?
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Gibt es Verhaltensauffälligkeiten?
- Wird der Patient häufig unruhig oder treten vermehrt Stimmungsschwankungen auf?
Selbstversorgung
- Kann die pflegebedürftige Person selbstständig für die Körperpflege sorgen?
- Hat die Person Schwierigkeiten beim An- oder Auskleiden?
Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Wie häufig benötigt die Person Hilfe bei der Einnahme von Medikamenten?
- Ist die Person in der Lage, Wunden eigenständig zu versorgen und Termine zu bewältigen?
Gestaltung des Alltagslebens und die Pflege sozialer Kontakte
- Inwieweit kann die Person ihren Alltag eigenständig bewältigen?
- Kann die Person soziale Kontakte pflegen?
Übersicht der MDK Einschätzung in Punkten
- Pflegegrad 1: 12,5 bis 27 Punkte
- Pflegegrad 2: 27 bis 42,5 Punkte
- Pflegegrad 3: 42,5 bis 70 Punkte
- Pflegegrad 4: 70 bis 90 Punkte
- Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte
Punktevergabe durch den Medizinischen dienst
Die Punktevergabe von 0 bis 3 lässt sich am besten verstehen, wenn sie mit konkreten Alltagsbeispielen und entsprechenden Worten erklärt wird.
0 Punkte bedeuten, dass die Fähigkeit oder das Verhalten „vorhanden“ oder „unbeeinträchtigt“ ist, oder bei zeitlichen Messungen „nie“. Zum Beispiel: Wenn Sie keine Unterstützung bei Arztbesuchen oder Therapieterminen benötigen, wird für diese Tätigkeit „nie“ Hilfebedarf vergeben. Ebenso kann eine zeitliche oder räumliche Orientierung als „vorhanden“ oder „unbeeinträchtigt“ betrachtet werden.
1 Punkt bedeutet, dass die Fähigkeit oder das Verhalten größtenteils „vorhanden/unbeeinträchtigt“ ist, oder im zeitlichen Kontext „selten“. Wenn Sie die meiste Zeit alleine Treppen steigen können, aber nur gelegentlich beeinträchtigt sind, beispielsweise wenn Ihre Arthrose kurzzeitig schlimmer wird, kann der Gutachter Ihnen einen Punkt für das Treppensteigen und die benötigte Hilfe geben.
2 Punkte bedeuten, dass die Fähigkeit oder das Verhalten „in geringem Maße vorhanden/beeinträchtigt“ ist, oder „häufig“. Zum Beispiel bedeutet dies, dass Sie kleine Snacks selbstständig essen können, aber für alle anderen Mahlzeiten Hilfe benötigen. In diesem Fall ist Ihre Fähigkeit zur selbstständigen Essensaufnahme beeinträchtigt.
3 Punkte bedeuten, dass die Fähigkeit oder das Verhalten „nicht vorhanden/beeinträchtigt“ ist, oder „immer“. In solchen Fällen benötigen Sie grundsätzlich Hilfe, beispielsweise beim Setzen von Insulinspritzen oder dem Gang zur Toilette.
Die Module werden gewichtet und die Punkte zusammengerechnet, um den empfohlenen Pflegegrad zu ermitteln. Die Einschätzung wird vom MD-Gutachter an die Pflegekasse übermittelt.
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Wie wird die Pflegebedürftigkeit von Kindern festgestellt?
Im Gegensatz zu Erwachsenen, die im Laufe ihres Lebens durch Krankheit oder Behinderung Fähigkeiten und Selbstständigkeit einbüßen, müssen Kinder diese Fähigkeiten erst schrittweise entwickeln. Daher werden bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ihre Fähigkeiten mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen.
Eine Besonderheit ergibt sich bei pflegebedürftigen Kindern im Alter von bis zu 18 Monaten, da sie generell in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig sind und ohne Berücksichtigung dieser Tatsache möglicherweise keinen oder nur einen niedrigen Pflegegrad erhalten würden. Daher werden zur genaueren Beurteilung ihrer Pflegebedürftigkeit die beiden altersunabhängigen Bereiche berücksichtigt:
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. Unterstützung des Kindes beim Umgang mit psychischen Belastungen) und
- Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. medikamentöse Versorgung durch die Eltern).
Zusätzlich werden Kinder bis zu 18 Monaten pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, als bei der Begutachtung festgestellt.
Erschwernisfaktoren in der Pflege
Die Begutachtungs-Richtlinien des MD erkennen an, dass jede Pflegesituation einzigartig ist und gewisse Herausforderungen mit sich bringt. Diese Herausforderungen werden als Erschwernisfaktoren bezeichnet und machen die Pflege schwieriger, als es auf den ersten Blick erscheinen mag. Zu diesen Faktoren gehören:
- Ein Körpergewicht von über 80 Kilogramm
- Kontrakturen oder Einsteifungen großer Gelenke
- Fehlstellungen der Extremitäten
- Hochgradige Spastik, wie sie beispielsweise bei Hemiplegien oder Paraparesen auftreten kann
- Die Notwendigkeit mechanischer Harnlösungen oder der digitalen Enddarmentleerung
- Schluckstörungen, Beeinträchtigungen der Mundmotorik oder Atemprobleme
- Abwehrverhalten oder mangelnde Kooperation, insbesondere bei geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen
- Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmungen wie Hören oder Sehen
- Starke, therapieresistente Schmerzen
- Räumliche Verhältnisse, die die Pflege behindern
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MD-Noten zur Bewertung von Pflegediensten und Pflegeheimen
Seit Herbst 2009 werden deutschlandweit Pflegenoten für Pflegeunternehmen online veröffentlicht. Ähnlich wie Schulnoten von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) sollen sie Verbrauchern einen schnellen Überblick über die Qualität von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten bieten.
Das Verfahren ist recht einfach: Einmal im Jahr führen Gutachter eine Qualitätsprüfung in allen deutschen Pflegeeinrichtungen durch. Die Grundlage dafür bilden die Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR), die kontinuierlich aktualisiert und optimiert werden. Es gibt separate Richtlinien für den stationären und ambulanten Bereich.
Die QPR für den stationären Bereich umfassen 59 Einzelkriterien in vier Qualitätsbereichen, während die QPR für den ambulanten Bereich 37 Einzelkriterien in drei Qualitätsbereichen prüfen. Die Einzelkriterien decken Aspekte wie Pflege und medizinische Versorgung, Umgang mit Demenz, soziale Betreuung, Alltagsgestaltung sowie Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene ab.
Die Notenbewertung erfolgt in drei Schritten: Zuerst werden die Einzelkriterien geprüft, dann wird ein Mittelwert pro Qualitätsbereich gebildet und schließlich wird die Gesamtnote ermittelt. Die Veröffentlichung der Gesamtnote erfolgt einheitlich gestaltet, übersichtlich und gut lesbar.
Für eine detaillierte Einsicht hinter die Bewertung einer bestimmten Einrichtung mit der Note 1 kann vor Ort ein Transparenzbericht angefordert werden. Trotz ihrer Nützlichkeit hat das System der Pflegenoten auch seine Nachteile: Da eine Gesamtnote gebildet wird, können Mängel in Einzelbereichen möglicherweise durch gute Noten in anderen Bereichen ausgeglichen werden.
Quellen
- 1
