MD Begutachtung (früher MDK): Fragen, Vorbereitung, Tipps & Tricks

Die Abkürzung MD steht für den Medizinischen Dienst. Dieser ist verantwortlich für die Begutachtung von gesetzlich Versicherten, die einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben. Der Medizinische Dienst beurteilt den Umfang der Pflegebedürftigkeit und erstellt ein Gutachten für die gesetzlichen Krankenversicherungen.

Erfahren Sie hier mehr über den Medizinischen Dienst, seine Aufgaben sowie über den Ablauf eines Gutachtertermins und hilfreiche Tipps zur Vorbereitung!

Was ist der Medizinische Dienst?

Die Abkürzung MD steht für den Medizinischen Dienst, der ein Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ist. Im Auftrag dieser Versicherungen überprüft der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit von Versicherten gemäß festgelegten Kriterien. Für Privatversicherte übernimmt hingegen Medicproof diese Aufgaben.

Das Ziel des Medizinischen Dienstes ist es, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen zu unterstützen und sicherzustellen, dass sie alle Leistungen erhalten, die ihnen zustehen.

MD statt MDK

Seit 2019 trägt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nun die Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD). Diese Namensänderung wurde durch das MDK-Reformgesetz veranlasst, welches im Jahr 2019 in Kraft getreten ist. Durch dieses Gesetz wurde der Medizinische Dienst zu einer unabhängigen Körperschaft des öffentlichen Rechts erklärt. Dadurch agiert der Medizinische Dienst nun neutral und ist nicht mehr an potenzielle Interessen der Krankenkasse gebunden.

Aufgaben des Medizinischen Dienstes

Der medizinische Dienst kümmert sich um vier Aufgabenbereiche:

1. Begutachtungen für Krankenversicherungen: Dazu gehört beispielsweise die Feststellung, ob eine häusliche Krankenpflege erforderlich ist oder ob eine Arbeitsunfähigkeit weiterhin besteht.
2. Beratung in medizinischen Versorgungsfragen: Der MD bietet Ratschläge zu Themen wie Dekubitusprophylaxe oder Ernährung bei Demenz.
3. Begutachtungen für die Pflegeversicherung: Dies umfasst die Empfehlung eines Pflegegrads nach einer Pflegebegutachtung im Falle von Pflegebedürftigkeit.
4. Sicherung der Pflegequalität: Der MD bietet Beratungen in der häuslichen Pflege an, die erforderlich sind, um Pflegegeld zu erhalten.

Die Zuständigkeiten des MD sind im Paragrafen 275 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) genau festgelegt.

Wer sind die Gutachter vom medizinischen Dienst?

Zu den Gutachtern des Medizinischen Dienstes (MD) gehören erfahrene Pflegefachkräfte, Mediziner oder Menschen mit anderen relevanten Qualifikationen. Sie sind direkt beim MD angestellt und nicht bei Ihrer Pflegekasse.

Der MD fungiert seit 2019 als unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts und agiert neutral, ohne von den Interessen der Pflegeversicherung und den Krankenkassen beeinflusst zu werden. Dadurch soll sichergestellt werden, dass Sie gerecht begutachtet werden und alle Unterstützungsmöglichkeiten und Leistungen erhalten, die Ihrer individuellen Situation angemessen sind.

Ablauf der MDK Begutachtung – das Pflegegutachten

Der Medizinische Dienst (MD) spielt eine zentrale Rolle bei der Feststellung eines Pflegegrades für pflegebedürftige Personen. Dennoch ist es die Pflegekasse, die zunächst den MD mit der Begutachtung beauftragt und letztendlich über den Pflegegrad entscheidet. Hier sind sieben Schritte, die den Weg zum Pflegegrad verdeutlichen:

1. Sie stellen einen informellen Antrag auf einen Pflegegrad oder eine Höherstufung bei der verantwortlichen Pflegekasse.
2. Ihre gesetzliche Pflegekasse beauftragt einen Gutachter des MD, der mit Ihnen einen Termin für die Begutachtung vereinbart. Diese Begutachtung findet normalerweise bei Ihnen zuhause statt, kann aber manchmal auch telefonisch oder per Videotelefonie erfolgen.
3. Während der Begutachtung wird der Gutachter Ihre Situation einschätzen und spezifische Fragen stellen, wobei er sich an festgelegten Bewertungskriterien orientiert. Diese Kriterien sind für alle Pflegekassen verbindlich, unabhängig von Ihrer Versicherung.
4. Nach dem Termin erstellt der Gutachter ein Pflegegutachten, in dem er Ihre Selbstständigkeit und Ihren Pflegebedarf bewertet, einen Pflegegrad empfiehlt und festlegt, ob Hilfsmittel erforderlich sind.
5. Der MD leitet das Pflegegutachten an Ihre Pflegekasse weiter, die Ihnen den Pflegebescheid zusendet.
6. Die Pflegekasse trifft auf Basis des Gutachtens eine Entscheidung über den Pflegegrad, wobei sie von der Empfehlung des MD-Gutachters abweichen kann.
7. Spätestens fünf Wochen nach Antragsstellung erhalten Sie einen schriftlichen Bescheid über die Entscheidung der Pflegekasse. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, weil kein Pflegegrad oder ein zu niedriger Pflegegrad festgestellt wurde, können Sie Einspruch einlegen.

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Tipps zur Vorbereitung auf die MD-Begutachtung

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) plant in der Regel etwa eine Stunde für seinen Besuch beim Pflegebedürftigen ein. Diese Zeit ist oft knapp bemessen, um einen umfassenden Einblick in den gesamten Pflegealltag zu erhalten.

Hier sind einige Tipps, wie Sie sich optimal darauf vorbereiten können.

Pflegetagebuch führen

Um sich optimal auf die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vorzubereiten, empfiehlt es sich, ein Pflegetagebuch zu führen. In den Tagen vor dem Termin können Sie darin den Pflegeaufwand festhalten. Dies hilft nicht nur dem Gutachter, ein umfassendes Bild Ihrer Situation zu bekommen, sondern macht auch Ihnen selbst den Pflegebedarf bewusster. Dabei ist es wichtig, ehrlich zu sein und nichts zu beschönigen, aber auch nicht zu übertreiben. Ziel ist es, die notwendigen Pflegeleistungen zu erhalten, die Ihrer Situation angemessen sind.

Vorausschauende Terminplanung

Eine sorgfältige Planung des Termins kann von großem Vorteil sein. Wenn der zu pflegende Angehörige morgens besser drauf ist als nachmittags, dann sollte die Pflegeperson den Termin für die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst auf den Nachmittag legen. Auf diese Weise kann der Gutachter die Pflegesituation und die Lebensbereiche erleben, die für Sie am herausforderndsten ist. Falls der Pflegebedürftige Unterstützung beim Essen und Trinken benötigt, ist es ratsam, auch dafür zu sorgen, dass diese Situation während des Termins stattfindet.

Natürliche Wohnatmosphäre

Seien Sie darauf vorbereitet, dass der Gutachter alle Räume, die für die Pflege relevant sind, besichtigen wird, einschließlich des Schlaf- und Badezimmers. Wenn nötig, wird der Gutachter im Gutachten für die Pflegekasse auch Empfehlungen für Hilfsmittel festhalten, die Ihnen künftig den Pflegealltag erleichtern könnten. Dennoch sollten Sie nicht übermäßig aufräumen, da dies nur unnatürlich wirkt und kein realistisches Bild Ihres Pflegealltags vermittelt.

Welche Fragen stellt der MD bei Begutachtung?

Der MD stellt Fragen und Begutachtet 6 relevante Kriterien bei seinem Besuch.

1. MobilitätIn diesem Schritt bemüht sich der Gutachter festzustellen, ob die Person noch in der Lage ist, sich an einem anderen Ort zu bewegen. Im Kontext der Pflege kann dies bedeuten, dass die Person in der Lage ist, ihre Position im Bett zu ändern, aufrecht zu sitzen oder aufzustehen. Es wird auch geprüft oder erfragt, ob die Person in der Lage ist, Treppen eigenständig zu steigen.
2. kognitive und kommunikative FähigkeitenIm Rahmen der Pflegegrad-Begutachtung versucht der Gutachter festzustellen, ob der Betroffene noch in der Lage ist, sich örtlich und zeitlich zu orientieren. Es wird auch untersucht, ob der Betroffene in der Lage ist, den Haushalt eigenständig zu führen und selbständige Entscheidungen des täglichen Lebens zu treffen. All diese Fragen werden vom Gutachter gestellt, um die Pflegebedürftigkeit zu bewerten und den Pflegegrad zu bestimmen.
3. Verhaltensweisen und psychische ProblemlagenIn diesem Abschnitt der Begutachtung wird untersucht, wie sich der Versicherte in Bezug auf andere Personen verhält. Besonderes Augenmerk liegt dabei darauf, festzustellen, ob es Anzeichen für auffälliges oder aggressives Verhalten gibt, sowie ob Wahnvorstellungen vorhanden sind.
4. SelbstversorgungDer Bereich der Selbstversorgung hat den größten Einfluss (40 %) auf die Erteilung eines Pflegegrades. Hier wird untersucht, ob der Betroffene in der Lage ist, die eigenen grundlegenden Bedürfnisse wie Körperpflege, An- und Auskleiden sowie die Zubereitung und Aufnahme von Nahrung eigenständig zu bewältigen. Es wird auch nach möglicher Inkontinenz in diesem Bereich gefragt.
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und BelastungenIn diesem Abschnitt der Begutachtung möchte der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) herausfinden, ob der Betroffene in der Lage ist, Medikamente eigenständig einzunehmen und/oder ob er in der Lage ist, Arztbesuche eigenständig wahrzunehmen.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer KontakteIn diesem Teil der Begutachtung liegt der Fokus darauf zu prüfen, ob die pflegebedürftige Person angemessene Ruhe- und Schlafzeiten hat, ob sie in der Lage ist, ihre Aktivitäten und Planungen ordentlich durchzuführen, und ob die Interaktion mit anderen Menschen funktioniert.

Der Gutachter des MD vergibt Punkte anhand von verschiedenen Situationen und Lebensbereichen innerhalb eines Kriteriums. Die Skala geht von 0 bis 3, wobei 0 für keinerlei Einschränkungen steht und 3 für eine hohe Einschränkung.

Die Punktevergabe

Um die Punktevergabe des MD besser verstehen zu können haben wir die jeweiligen Punkte einmal mit Bedeutungen und Beispielen versehen.

• 0 Punkte bedeuten entweder „vorhanden“ oder „unbeeinträchtigt“, und bei zeitlichen Messungen bedeutet es „nie“. Wenn beispielsweise keine Unterstützung bei Arztbesuchen oder Therapiesitzungen erforderlich ist, wird für diese spezielle Tätigkeit „nie“ Hilfebedarf angegeben. Darüber hinaus kann eine zeitliche oder räumliche Orientierung als „vorhanden“ oder „unbeeinträchtigt“ bewertet werden.
• 1 Punkt steht für „größtenteils vorhanden / unbeeinträchtigt“ oder im zeitlichen Kontext „selten“. Wenn Sie größtenteils alleine Treppen steigen können, aber nur gelegentlich beeinträchtigt sind, beispielsweise wenn sich Ihre Arthrose vorübergehend verschlimmert, kann der Gutachter beim Thema Treppensteigen und Hilfe einen Punkt vergeben.
• 2 Punkte bedeuten „in geringem Maße vorhanden / beeinträchtigt“ oder „häufig“. Zum Beispiel könnte dies bedeuten, dass Sie kleine Snacks selbstständig zu sich nehmen können, aber bei allen anderen Mahlzeiten Hilfe benötigen. Dann ist die selbstständige Nahrungsaufnahme beeinträchtigt.
• 3 Punkte bedeuten „nicht vorhanden / beeinträchtigt“ oder „immer“. In diesen Fällen benötigen Sie grundsätzlich Hilfe bei einer Tätigkeit, wie zum Beispiel dem Setzen von Insulinspritzen, dem Gang zur Toilette oder ähnlichem.

Mögliche Erschwernisfaktoren für die Pflege

Jeder Mensch ist einzigartig, und jede Pflegesituation ist es ebenfalls. Dies spiegelt sich auch in den Begutachtungsrichtlinien des Medizinischen Dienstes (MD) wider, die sogenannte Erschwernisfaktoren berücksichtigen. Diese Faktoren machen die Pflege des Pflegebedürftigen im Alltag schwieriger, als es auf den ersten Blick bei der Begutachtung erscheinen mag. Zu diesen Erschwernisfaktoren gehören beispielsweise:

• Körpergewicht von >80 Kilogramm
• Starke Schmerzen, die auch durch Therapien nicht zu lindern sind
• eine starke Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung (z.B. Hören oder Sehen)
• einschränkende räumliche Verhältnisse
• Schluckstörungen
• Atemstörungen
• Abwehrverhalten
• hochgradige Spastiken

Was kommt nach der Pflegegrad Begutachtung?

Nachdem der Gutachter oder die Gutachterin den Hausbesuch abgeschlossen hat, wird das Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet, um den Pflegegrad festzustellen. Die Pflegekasse trifft bereits kurz nach Erhalt des Gutachtens eine Entscheidung über Ihren Pflegegrad, um Ihnen Planungssicherheit zu bieten. Sie erhalten dann schriftlich einen Bescheid über die Zuordnung Ihres Pflegegrades sowie eine Kopie des Begutachtungsberichts.

Sollte Ihr Antrag abgelehnt werden, was nicht unüblich ist, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Selbst wenn Sie mit der Entscheidung oder dem Gutachten nicht einverstanden sind, beispielsweise weil die Einstufung zu niedrig erscheint, ist ein formloser Widerspruch möglich. In diesem Fall werden Sie jedoch aufgefordert, eine Begründung für den Widerspruch nachzureichen.

Die MD-Prüfung und Richtlinien für die Qualität in der Pflege

Der Medizinische Dienst hat nicht nur die Aufgabe, gesetzlich Versicherte für die Pflegeversicherung zu begutachten, sondern ist auch für die Überwachung der Pflegequalität verantwortlich. Die Politik strebt daher eine regelmäßige und verlässliche Bewertung von Pflegeheimen und Pflegediensten an, um die Frage „Wie gut sind unsere Pflegeeinrichtungen eigentlich?“ zu beantworten.

Daher wurde mit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz von 2009 beschlossen, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen über die Qualität jeder Pflegeeinrichtung in Deutschland zu informieren. Zu diesem Zweck wurden spezielle Kriterienkataloge entwickelt, anhand derer die Gutachter jede Pflegeeinrichtung in Deutschland bewerteten. Diese Bewertungssysteme ermöglichten es, jedem Pflegeunternehmen regelmäßig Noten für die erbrachte Pflegequalität zuzuweisen.

MD-Noten zur Bewertung von Pflegeheimen und Pflegediensten

Seit Herbst 2009 werden die Pflegenoten für Pflegeeinrichtungen und ambulante Pflegedienste bundesweit im Internet veröffentlicht. Ähnlich wie Schulnoten von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend) sollen sie Verbrauchern einen schnellen Überblick über die Qualität dieser Einrichtungen geben.

Das Bewertungsverfahren ist recht unkompliziert: Gutachter führen einmal im Jahr eine Qualitätsprüfung in allen deutschen Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten durch.

Die Grundlage für diese Qualitätsbewertung bilden die sogenannten Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR). Diese Richtlinien werden kontinuierlich aktualisiert und verbessert. Es gibt zwei verschiedene Richtlinien: Eine für den stationären und eine für den ambulanten Bereich. Beide dienen als Grundlage für die Qualitätsbewertung eines Pflegeunternehmens.

Die Qualitätssicherung im stationären Bereich erfolgt durch die Überprüfung von 59 Einzelkriterien in vier Hauptbereichen:

1. Pflege und medizinische Versorgung
2. Umgang mit Bewohnern mit Demenz
3. Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung
4. Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene

Im ambulanten Bereich werden 37 Einzelkriterien in drei Hauptbereichen überprüft:

1. Pflegerische Leistungen
2. Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen
3. Dienstleistung und Organisation

Die Bewertung erfolgt in drei Schritten:

1. Überprüfung der Einzelkriterien
2. Berechnung eines Durchschnitts für jeden Qualitätsbereich
3. Ermittlung der Gesamtnote

Die Gesamtnote des Pflegeunternehmens wird dann in einem einheitlichen und übersichtlichen Layout veröffentlicht, das leicht lesbar ist.

Für eine detaillierte Einsicht in die Bewertung einer bestimmten Pflegeeinrichtung mit der Note 1 kann ein Transparenzbericht vor Ort angefordert werden. Dieser Bericht bietet eine detaillierte Aufschlüsselung über die Bewertung. Allerdings birgt das System der Pflegenoten auch gewisse Herausforderungen: Da eine Gesamtnote gebildet wird, können Mängel in einzelnen Bereichen teilweise kaschiert oder durch andere gute Bewertungen ausgeglichen werden.